Diagnosing prostate cancer: Nuclear Magnetic Resonance and biopsy

La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) y la Biopsia proporcionan a los urólogos y oncólogos información para el diagnóstico y la prevención del cáncer de próstata .

Resonancia magnética nuclear multiparámetro en el diagnóstico de cáncer de próstata

Aunque la resonancia magnética nuclear se ha utilizado en el diagnóstico de cáncer de próstata desde la década de 1980, su utilidad ha aumentado en los últimos años combinando imágenes convencionales de T1 y T2 (morfológicas) con diversos modos de imagen funcional como DWI de difusión, estudio de contraste dinámico ( DCEI) y espectroscopia (MRSI). Esto se conoce como Resonancia Magnética Nuclear multiparámetro. La RMN multiparamétrica es la técnica de imagen con mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico del cáncer de próstata, que ofrece información sobre la ubicación y la extensión del tumor. La RMN multiparamétrica también es útil para detectar tumores del área anterior de la próstata que no se alcanzan con una biopsia convencional.

Tipos de Resonancia Magnética Multiparamétrica

Resonancia magnética morfológica, con imágenes en T1 y T2: las imágenes T2 muestran la anatomía zonal de la próstata. El área central consiste en una zona nodular y la intensidad de la señal depende de la cantidad de tejido glandular que es hiperintenso (claro) y la cantidad de tejido estromal que es hipointenso (oscuro). El área periférica normal de la próstata se ve hiperintensa porque tiene muchos conductos de secreciones. Los cánceres de próstata que ocurren en el 70% de los casos en el área periférica se ven como una lesión hipointensa (oscura) rodeada por un área de tejido normal que es hiperintensa (transparente). En contraste, los cánceres del área central de la próstata que normalmente son hipointensos son muy difíciles de diferenciar en las imágenes T2.

Las lesiones prostáticas benignas como la hiperplasia prostática benigna, la prostatitis, el sangrado o el tratamiento posterior con radioterapia o con hormonas también se consideran hipointensas, por lo que es difícil diferenciarlas del cáncer. Por lo tanto, la sensibilidad y especificidad de la RM morfológica (T1 y T2) son muy variables en el diagnóstico del cáncer de próstata. Las principales indicaciones de las imágenes T1 y T2 para el cáncer de próstata son la evaluación de la invasión de cápsulas y vesículas seminales.

RMN funcional: este es un estudio dinámico con imágenes de contraste y espectroscopía para aumentar la sensibilidad y la especificidad de la RM en el diagnóstico de cáncer de próstata de acuerdo con los diferentes fenotipos del tumor. La densidad celular se evalúa con imágenes ponderadas en difusión (DWI), la angiogénesis, que es la producción de vasos sanguíneos, se evalúa con un estudio de contraste dinámico (DEC) y el metabolismo tumoral se evalúa con espectroscopía.

Difusión de imágenes ponderadas (DWI): DWI informa sobre el movimiento de las moléculas de agua. Los protones son más móviles en el tejido prostático normal, mientras que su movimiento está restringido en las áreas con mayor densidad celular, como sitios tumorales. Por lo tanto, el cáncer de próstata en las áreas periférica y central tiene una difusión mucho menor que en las áreas de tejido benigno. 22 estudios observaron la correlación entre el grado de restricción de la difusión y la agresividad tumoral (puntuación de Gleason) y la sensibilidad de la difusión fue del 62% y la especificidad fue del 90%. En otros 10 estudios, la combinación de imágenes ponderadas en T2 y difusión dio una sensibilidad del 76% y una especificidad del 82%.

Estudio de contraste dinámico: se inyecta un agente de contraste llamado gadolinio por vía intravenosa y se toman imágenes de la próstata cada 2,5 segundos. La mayoría de los cánceres de próstata muestran una captación rápida de contraste en comparación con el tejido de próstata normal.

Espectroscopia: esto informa sobre la concentración relativa de metabolitos en la próstata como citrato y colina. El citrato es un marcador del tejido prostático normal, mientras que un aumento en la concentración de colina sugiere cáncer. Por lo general, existe una correlación entre la relación colina-citrato y la agresividad del tumor. La espectroscopia es la técnica de RMN más sensible para diagnosticar el cáncer de próstata (92%) y tiene una especificidad mayor que la de T2.

Lesión Diagnóstica Pi-Rads

Todos los parámetros de las diversas pruebas se recopilan en una puntuación del 1 al 5 (sistema PI-RADS) donde las lesiones 1 son benignas, 2 son posiblemente benignas, 3 son dudosas, 4 son posiblemente malignas y 5 son muy posiblemente malignas. Por lo tanto, los pacientes con lesiones PI-RADS 4 y 5 deben someterse a una biopsia y aquellos con lesiones 3 deben ser monitoreados de cerca.

Biopsia transrectal en cáncer de próstata

Es el método más utilizado de biopsia de próstata. Se obtienen seis muestras de cada lóbulo prostático, asistidas por ultrasonido, a través del recto. Se debe realizar una biopsia si hay sospecha de un tumor en el examen rectal (nódulos o induraciones en la próstata) o en casos con una elevación del PSA mayor que 4 o incluso mayor de 3 en hombres menores de 50 años después de descartar otra causas prostáticas que pueden explicar la elevación del PSA (infecciones, inflamación, crecimiento benigno, etc.). Las complicaciones más comunes de la biopsia de próstata son hematuria, (sangre en la orina), hematuria rectal, retención de orina o fiebre por orina o infección de próstata (prostatitis aguda).

En hombres con PSA entre 4 ug / L y 10 ug / L, la probabilidad de encontrar cáncer con la primera biopsia de 12 cilindros es de 40-45%. En 10% -20% de los casos con la primera biopsia negativa, una segunda biopsia mostrará cáncer de próstata, mientras que una tercera biopsia mostrará cáncer en solo el 10% de los pacientes.

Biopsia transperineal con plantilla: la técnica de braquiterapia

Para reducir el porcentaje de casos de falsos negativos (hombres con biopsias negativas pero que tienen cáncer), se han probado otras formas de biopsia de próstata, como la biopsia transperineal utilizando la técnica de braquiterapia. Esto mapea toda la próstata, obteniendo entre 20 y 30 cilindros de cada lóbulo prostático bajo anestesia general o anestesia raquídea.

Los cánceres detectados con esta técnica tienden a ser más pequeños y de menor extensión. En pacientes con tres o más biopsias negativas, el porcentaje de biopsias positivas con la técnica de braquiterapia se acerca al 50%, de los cuales la mitad han sido Gleason 7 y Gleason 8 al 14% o más. Solo el 11% de los casos tenían tumores potencialmente insignificantes.

Hay un mayor porcentaje de complicaciones con una biopsia con técnica de braquiterapia que con una biopsia transrectal, como la posibilidad de retención urinaria que requiere un catéter de vejiga. El porcentaje de infección y sepsis es menor cuando la biopsia no se realiza por vía transrectal. Tampoco hay alteración en la función sexual.

El aumento en el número de cilindros obtenidos con una biopsia transperineal permite al urólogo detectar tumores localizados en la zona anterior de la próstata, a los que no se puede acceder mediante la técnica habitual de biopsia de próstata transrectal.. Esta técnica permite diagnosticar entre 30 y 40% de pacientes con cáncer que no serían diagnosticados con una biopsia de próstata convencional.

La limitación de esta técnica es que debe realizarse con anestesia espinal o general. En el caso de una biopsia convencional negativa previa, la detección con la técnica de braquiterapia es del 55%, con dos biopsias negativas del 42% y con tres biopsias negativas previas, el 34%. Con una biopsia con la técnica de braquiterapia, se pueden alcanzar todas las lesiones observadas en la RMN multiparamétrica.

Biopsia de próstata con fusión de imágenes

La técnica más novedosa para detectar cáncer de próstata combina las imágenes obtenidas con una Resonancia Magnética Nuclear multiparamétrica y las imágenes obtenidas en la ecografía transrectal en tiempo real, utilizando un programa informático para dirigir la aguja hacia las lesiones sospechosas de malignidad PI-RADS 4 y 5. Con esta técnica, la necesidad de biopsias en hombres con elevación del PSA disminuyó en un 51%, el diagnóstico de cánceres de bajo riesgo disminuyó en un 89% y la detección de cánceres de riesgo intermedio y alto aumentó en un 18% en comparación con biopsias obtenidas con ultrasonido transrectal solo .